【별지 2】	[앞면]

개인정보 수집 □ 이용 □ 처리 □ 제공에 대한 동의서(이용자용)

부천시장애인종합복지관(이하 ‘복지관’)은 「개인정보보호법」을 준수하고 각종 재활서비스를 원활하게 수행하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조2 및 제17조에 따라 개인정보제공 및 이용에 대한 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 검토하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

수집 □ 이용 □ 제공 목적

￭ 재활서비스 제공 및 사례관리

￭ 장애등록 및 지역사회거주 증빙

￭ 재활서비스 관련 전산시스템 정보입력

￭ 복지관 서비스 이용 환불에 관한 사항

￭ 서비스 내용 및 과정기록 등 서비스 기록관리

￭ 사업평가에 따른 서비스 근거

￭ 관계법령 등에 의한 국가기관에 재활서비스 실적 및 성과제출

￭ 조사연구에 필요한 통계자료

￭ 복지관 홍보를 위한 정보 수집

￭ 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 의사소통 경로 확보

이용 및 보유기간

￭ 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

3. 개인정보 수집 □ 이용 □ 제공 □ 처리에 대한 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 안내

￭ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, 일부 재활 서비스는 그 특성에 따라 제한될 수 있으며, 장애인 복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.

【별지 2】	[뒷면]

※개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보(필수정보) 수집 □ 이용 내역 (법 제15조, 제22조 제3항, 표준개인정보보호지침 제13조)

항목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 연령, 생년월일, 주소, 연락처, email	【별지 2】앞면 참조	수집 목적을 달성한 시점 (3년)

위의 개인정보 수집 □ 이용하는데 동의하십니까?	□ 동의	□ 동의하지 않음

위의 개인정보(14세 미만 아동) 수집 □ 이용하는데 동의하십니까?	□해당없음	□ 동의	□ 동의하지 않음

2. 개인정보(고유식별정보) 처리에 대한 동의 (법 제24조, 제24조의2, 제22조제5항)

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호, 장애인복지카드 사본	【별지 2】앞면 참조	수집 목적을 달성한 시점

위의 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?	□ 동의	□ 동의하지 않음

위의 개인정보(14세 미만 아동) 수집 □ 이용하는데 동의하십니까?	□해당없음	□ 동의	□ 동의하지 않음

3. 개인정보(민감정보) 처리 내역에 대한 동의 (법 제23조, 제22조제5항)

항목	수집목적	보유기간
장애정보(진단명), 건강정보, 개인발달사	【별지 2】앞면 참조	수집 목적을 달성한 시점 (3년)

위의 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?	□ 동의	□ 동의하지 않음

위의 개인정보(14세 미만 아동) 수집 □ 이용하는데 동의하십니까?	□해당없음	□ 동의	□ 동의하지 않음

【별지 2】	[뒷면]

4. 개인정보(선택정보) 처리 내역에 대한 동의

항목	수집목적	보유기간
개인이력, 질병관련 이력, 국기법 또는 의료보호대상 (관련 증명서), 가족사항, 소득수준, 계좌번호(통장사본), 가정환경, 사회관계망, 사회성 정도, 기타 재활서비스 및 사례관리 서비스 계획 수립과 관련한 정보 등	【별지 2】앞면 참조	수집 목적을 달성한 시점 (3년)

위의 산택정보를 처리하는데 동의하십니까?	□ 동의	□ 동의하지 않음

위의 개인정보(14세 미만 아동) 수집 □ 이용하는데 동의하십니까?	□해당없음	□ 동의	□ 동의하지 않음

5. 개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공 내역에 대한 동의 (법 제17조, 제18조)

□ 복지관 서비스 제공 관련 사항에 대한 지자체 자료 제공 및 결과보고

□ 한국장애인복지관 업무전산정보시스템, 사회복지시설정보시스템

위의 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의	□ 동의하지 않음

위의 개인정보(14세 미만 아동) 수집 □ 이용하는데 동의하십니까?	□해당없음	□ 동의	□ 동의하지 않음

6 홍보를 위한 정보 수집

(법 제15조, 제22조 제3항, 제17조, 제18조, 표준개인정보보호지침 제13조)

항목	수집목적	보유기간
1) 복지관 홈페이지, 관보, 사업안내지, 복지관 내 게시판, 보도자료, 복지관홍보영상 2) 복지관 홍보채널 : SNS(카카오톡채널, 유투브, 인스타그램, 페이스북, 블로그, 부천시사회복지정보센터	【별지 2】앞면 참조	수집 목적을 달성한 시점 (3년)

복지관 홍보를 위한 정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의	□ 동의하지 않음

위의 개인정보(14세 미만 아동) 수집 □ 이용하는데 동의하십니까?	□해당없음	□ 동의	□ 동의하지 않음

※ 본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집 □ 이용 □ 처리 □ 제공 하는 것에 동의합니다.

20   년   월   일

동의자(본인) :             (서명 또는 인)

(만 14세 미만 보호자동의)     성    명 :             (서명 또는 인)

확 인 자 :             (서명 또는 인)