도시농업 활동가 양성과정 참가 신청서

접수번호
신청인	지원분야	( 텃밭 / 원예 / 식문화 ) 택일		성 별			사 진 (3× 4㎝)
	성 명			연 령
	전화번호	☎		생년월일
		(H․P)		직 업
	E-Mail
	주 소
	최종학력			전공학과
농업 관련 교육 이수		기 관 명		교육시기			교육시간
관련 자격증
강사 활동기간		년 월 ~ 년 월( 년 월)
주요 활동경력
지원동기		(별도 작성 가능)
강의계획안(요약)		(별도 작성 가능)

위 사항이 사실임을 확인하며 허위로 판명되었을 경우에는 전문인력 양성과정 참가자 선정을 무효로 하고 선정에서 제외 조치되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2021.    .    .

신청자 :             (서명 또는 인)

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성  명 :              (서명 또는 인)

◦ 개인정보 수집목적 : 본인확인절차, 정책정보 등 행정서비스 제공, 업무와 관련된 통계자료 작성, 전문강사단 관리 등

◦ 개인정보 수집항목 : 성명, 성별, 연령, 주소(이메일, 자택), 생년월일, 전화번호, 직업

◦ 개인정보 보유 및 이용기간 : 2021.8.~2024.7.(3년), 본인탈퇴 또는 사업목적이 달성된 이후 파기

◦ 개인정보를 제공받는 대상 : 국가 및 지방행정기관, 고객만족도 조사 및 연구용역 기관

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부 천 시 장   귀하