2023년 부천시사회복지협의회 해외연수 참가자 인적사항

☐ 참가자 인적사항

기관명		성 명
주민등록번호	여행자보험 가입용으로, 뒷번호까지 전체 기입	영문이름 (여권과동일)
여권번호*		만료일*
이메일		연락처 (휴대폰)
* 여권을 새로 발급해야 하는 경우, 해당 칸(여권번호, 만료일)은 우선 빈칸으로 제출하고 여권발급 후에 연락/ 다만, 영문 이름은 발급할 여권에 사용할 것과 동일하게 먼저 작성하여 제출

☐ 개인정보 수집 및 제3자 제공에 대한 동의

- 수집 및 이용목적 : 연수신청정보 및 연수이력관리, 연수 자료 등 관련 자료 활용

- 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, e-mail, 소속기관, 주민등록번호(여행자보험 가입용)

- 제공받는 자 : 부천시사회복지협의회, 선진N투어(여행사)

- 보유 및 이용기간 : 동의 일로부터 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당 정보 파기

☐ 본인은 위의 내용에 대하여 동의합니다.

‣ 참가자분들은 작성 후 여권사본 1부와 함께 4월 19일(수) 18시까지 협의회 이메일

(bccsw@naver.com)로 제출 바랍니다.

‣ 부천시사회복지협의회 홈페이지 - 공지사항에서 양식을 다운받을 수 있습니다.