[① 공적개요서]

공적개요서

추천 순위 ①	소 속 ②	성 명 (한 자) (생년월일) ③	직급 (직위) ④	공적기간 ⑤	추천훈격 ⑥	기서훈 및 결격사유 ⑦	공적개요⑧
계
1

[작성시 유의사항]

○ ①~⑦은 반드시 공적조서와 일치시킬 것

※ 종사자 경우 ② 소속은 근무지(추천기관)을 뜻함, 자원봉사자인 경우 소속은 자원봉사자가 거주하는 주소지(도로명)기재

○ ⑦기서훈 및 결격사유는 과거 포상기록 기재: ‘07년 장관표창’, ‘11년 경기도지사...등’

※ 경기도 포상 조례 제11조(이중 포상금지)에 의거, 피추천자가 과거‘추천훈격’과 동일한 표창을 수상하였을 경우, 본심사에서 제외될 수 있음

○ ⑧공적개요는 실적 산술형으로 요약하여 5줄 이내로 작성(업무내용 나열 금지)

[② 공적조서]

공  적  조  서

(1)성  명

(2)생년월일

(3)군번

(군인의 경우)

(4)국적

(외국인의 경우)

(5)주 소

(6)직 업

(7)소 속

(8)직 급

(9)직  위

(10)대외직명*

(11)공적기간

(12)공적분야

(13)공적요지(50자 내외)

(14) 추천훈격

(15) 추천순위

조        사        자

(16)소    속

(17)직  위

(18)직    급

(19)성  명

위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다.

2023년     월      일

추 천 관 (빈칸으로 둘 것) 직  위  관장    성  명 김 ○ ○

직 인

주 요 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27) 공   적   사   항

(27) 공   적   사   항

[③ 현지조사확인서]

현 지 조 사 확 인 서

□ 인적사항

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 직    업 :

○ 주    소 :

□ 현지조사 확인내용

○ 성    품 :

○ 지역여론(公私生活 등) :

○ 공적사항(내용과 일치여부) :

2023년   월   일

(현지조사자)  / 이 곳은 빈칸으로 두세요

소  속 :

직  급 : 사무국장

성  명 : ○ ○ ○ (인)

[④ 개인정보 제공 동의서]

개인정보 제공 동의서

· 개인정보의 수집‧이용의 목적: 유공자 선정을 위한 공적 확인

· 수집하는 개인정보의 항목(필수정보)

: 성명(한자명), 주소, 주민번호, 소속, 학력, 주요경력, 과거포상기록, 공적사항

· 개인정보의 보유‧이용 기간: 신청일로부터 5년

· 개인정보 제3자 제공 내역

✔ 개인정보를 제공받는 자

: 경기도(경기도지사 표창 추천자), 경기도의회(경기도의회의장상 표창 추천자)

✔ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: 유공자 선정을 위한 공적 확인

✔ 제공하는 개인정보 항목

: 성명(한자명), 주소, 주민번호, 소속, 학력, 주요경력, 과거포상기록, 공적사항

✔ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 5년

· 추천기관은 다음의 정보를 안내하였으며, 추천유공자 본인 및 단체는 상기 내용과 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의합니다.

동의 ■                 미동의 □

2023년       월       일

신청인 홍길동  (서명)

경기도사회복지협의회장 귀하