【서식 1】

경기복지대상 후보자 추천서

추천분야	경기복지대상
성 명	한 글		( 한 자 )		성 별		남, 여			사 진 (3㎝×4㎝)
주 소 (소재지)
생년월일						전화번호			자 택 : 휴대폰 :
소 속						직 위
위 사람을 제18회 경기복지대상 수상 후보자로 추천합니다.
2023년 월 일
		추천인		소속(주소)
				성 명
				전화번호
경기도사회복지협의회장귀하

※ 경기복지대상은 도내 1명의 시상으로써  사회복지에 기여한 공이 우수한 분에 대한 표창입니다. 사회복지의 날 유공자 추천과 별도로 진행되오니 참조하시기 바랍니다.

【서식 2】

공적요약서

추천분야	경기복지대상
성 명	(한글) (한자)	성별		남․여
생년월일	년 월 일생 (당 세)
기 간	공적내용 요약		비고 (증빙자료 별첨)

[서식 3]

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
						(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업					(7)소 속
(8)직 급			(9)직 위					(10)대외직명*
(11)공적기간					(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격				(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속				(17)직 위
(18)직 급				(19)성 명			(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 O O O 관 장 (인)

주 요 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
□ 작성방법 - 글자모양: 휴먼명조 (장평 100%, 자간 0%) - 글자크기: 13포인트 - 작성방법: 최대한 계량화하여 작성 ex) ○○시설 자원봉사활동 연간 31회 (3년간 91회 실시) ○○기관 재가 노인에게 생필품(500천원)을 지원함 - A4용지 3매이상 분량으로 작성요망

(27) 공  적  사  항

【서식 4】

현 지 조 사 확 인 서

□ 인적사항

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 직    업 :

○ 주    소 :

□ 현지조사 확인내용

○ 성    품 :

○ 지역여론(公私生活 등) :

○ 공적사항(내용과 일치여부) :

2023년  0월  00일

(현지조사자) 담당자 기재

소  속 : ○○○○

직  급 :

성  명 : ○ ○ ○ (인)

【서식 5】

개인정보 제공 동의서

· 개인정보의 수집‧이용의 목적: 유공자 선정을 위한 공적 확인

· 수집하는 개인정보의 항목(필수정보)

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동의 □                 미동의 □

2023년       월       일

신청인             (서명)

경기도사회복지협의회장 귀하