지 정 기 탁 서

*표시는 필수기재사항입니다.

*후원처(자)

*사업자등록번호

(주민등록번호)

※ 소득세법 제160조의3에 의거하여 기부금영수증 발급 신청 시 주민등록번호 필수 기재

연 락 처

이메일 주소

*주    소

법인․단체 대표자명

법인․단체 담당자명/연락처

후원 목적 및

지정 내용

※ 아래 ①~③번 중 해당 후원 내용 택하여 작성

① 부천시사회복지협의회 코로나-19 극복을 위한 성금 모금 캠페인 후원

② 부천시사회복지협의회 강릉,동해,울진 산불피해 이재민을 위한 성금 모금 캠페인 후원

③ 부천시사회복지협의회 튀르키예, 시리아 지진피해 이재민을 위한 성금 모금 캠페인 후원

*후원금액

*후원일자

입금계좌

농협은행 383-01-009677

부천시사회복지협의회

(지정후원 계좌)

※ 기부물품의 경우 장부가액 기준 환산액 기재(증빙 자료 별첨)

「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」제5조제2항에 따라

상기 기부금(품)을 지정 기탁 합니다.

2023년     월     일

후원처(자)           (인 또는 서명)

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 안내(개인 기부자에 한함)

□ 개인정보 수집․이용 내역

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
(필수) 기부자명, 주민등록번호, 기부일자, 기부금액, 입금계좌, 주소	기부금영수증 발급	5년
(선택) 기부목적, 연락처, 이메일 주소	기부 이력 확인, 기부자 서비스 및 기부 안내

개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 기부금영수증 발급이 제한됩니다.

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<기타 고지 사항>

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개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집․제공 근거
기부금영수증 발급 및 연말정산 간소화서비스 요청(국세청)	기부자명, 주민등록번호, 기부자 주소, 기부일자, 기부금액	｢소득세법｣ 제160조의3, 동법 시행령 제208조의3

부천시사회복지협의회장  귀하