	부천희망재단 [소원우체통] 신청서

신청자 정보	신청자명							생년월일
	연락처							나이
	등본상 주소
	실거주지 주소
추천기관 담당자	기관명							담당자명/직책
	이메일주소							직통번호
가족구성 (중복체크)	□4인 이상 가구 □4인 미만 가구 □단독가구 □장애인(☐본인/☐가족) □조손가정 □다문화 □북한이탈주민 □기타( )
가족관계 (등본상 및 실거주 가족사항 포함)	※필요 시 줄·칸 삽입하여 구성원 누락 없이 모두 작성하시기 바랍니다.
	성명		관계	월소득		현재직업		건강보험 가입구분 (택1)			동거여부	등본기재 여부
								(가입자) (피부양자)			O X	O X
								(가입자) (피부양자)			O X	O X
								(가입자) (피부양자)			O X	O X
								(가입자) (피부양자)			O X	O X
신청내용	※신청서 기록사항 누락 주의(부득이 미기재시 사유를 반드시 기재하시기 바랍니다.)
	주거환경	□임대주택 (보증금: 원/월: 원) □무상사용대차 (임대인과의 관계: ) □기타( )					□일반월세 (보증금: 원/월: 원) □전세(보증금 원) □자가(공시지가 원)
	차량	□없음 □있음 ▪차종( ) ▪용도( )
	부채상황	□없음 □있음 ▪부채 내용: 부채가 발생한 이유, 사용처 포함하여 작성 □회생중 ▪금액 원
	월소득	□월 소득 있음 □월 소득 없음 □근로중 *근로내용 : □구직중 □근로활동 불가 *사유:			정부·지자체 및 외부지원
					①근로소득 (매월 원) ②수급비 (수급항목 : ) (총액 : ) ③연금/수당 (항목 : ) (총액 : ) ④기타 한시적 공적부조(긴급, 무한돌봄 등) (지원기간 : ) (총액 : ) ⑤기타(민간기관 연계 등) : 원
		월소득 총액(원)

신청내용	수혜경험	□없음 □있음
	있는 경우	※신청일 기준 1년 이내에 재단 지원사업 포함 기타 외부자원 연계로 수혜받은 내용
		후원기관(단체)명		기간			내용/금액
	※신청금액은 참고용으로, 심사결과에 따라 조정할 수 있습니다.(최대100만원 이내)
	사용목적				신청금액	원
	신청 사유		※지원 필요성, 소득 및 경제상황, 물적·인적 지지체계 등을 포함하여 상세히 작성하시기 바랍니다.
	선정 시 기대효과
※사용 목적이 의료비인 경우 아래의 내용을 추가로 작성하시기 바랍니다.
기타-의료	의료보장	□급여1종 □급여2종
	사보험 가입여부	□없음 □있음(□일반보험 □치아보험 □기타: )
	※본 지원사업을 통하여 지원받은 의료비에 한하여 사보험 청구를 금합니다. (이후 사보험 청구 내역 확인될 시 지원금 전액 환수 및 추후 모든 재단 사업 신청 불가)
본인은 상기 기재 내용을 사실대로 기재하였으며, 만일 기재 내용이 사실과 다를 경우 신청기관이 접수를 취소하거나 이외 사업 신청·선정·지급에 불이익을 받더라도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2024년 월 일 신청자(수혜대상자) (인) 추천기관 (인)

개인정보 수집·이용(활용) 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	부천희망재단 배분사업 관련 업무
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 내부규정 및 기타 관련법령에 따라 보유 기간이 달리 적용됩니다. 단, 최종 지원대상자는 영구적으로 이용 및 보유
수집하는 기본 개인정보 항목	지원 신청서 등 제출한 서류 상의 개인정보
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며 위 항목들에 대해 동의를 거부할 경우 지원이 불가합니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 민감정보 수집·이용

민감정보의 수집 및 이용목적	부천희망재단 배분사업 관련 업무
민감정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 내부규정 및 기타 관련법령에 따라 보유 기간이 달리 적용됩니다. 단, 최종 지원대상자는 영구적으로 이용 및 보유
수집하는 기본 민감정보 항목	지원 신청서 등 제출한 서류 상의 개인정보
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며 위 항목들에 대해 동의를 거부할 경우 지원이 불가합니다.
기본 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인 및 민감정보 제3자 제공 및 취급, 위탁 동의

개인정보를 제공받는 자	해당 업무와 관련해 정보제공이 필요하다고 부천희망재단이 판단하는 유관기관, 기부처 및 배분위원
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	부천희망재단 배분사업에 관련 업무처리(지원사업 접수·심사, 대상자 정보 관리, 진행경과 안내, 평가, 결과보고 제출 등 사업 전반 및 지원대상자 DB관리 등)
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 배분신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 단, 해당 지원사업과 관련한 유관기관이 필요하다고 판단하는 정보는 영구 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며 위 항목들에 대해 동의를 거부할 경우 지원이 불가합니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □동의함 □ 동의하지 않음

④ 지원 사례 공개에 대한 동의(후원자, 재단 제작물, 재단 홈페이지 및 SNS 등)

지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개 범위	□ 전체 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	영구적으로 이용 및 보유
확인사항	지원 대상자의 사례, 사진 및 인터뷰 등을 요청할 수 있으며 해당 내용에 대한 소유권은 부천희망재단에 있음을 인지하고 있음
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·이용(활용) 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

년        월       일

신청자(수혜대상자) :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

부천희망재단 귀하

※개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는

개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※관리 책임자: 부천희망재단 사무국장 최연정 032-321-9123~4